‏

מה המטרות של העבודה בין המפגשים ב-CBT, למה היא נתקעת, ואיך בניתי כלים שיעזרו לה לקרות

‏אבישג נווה · מרפאה בעיסוק | מטפלת CBT | יועצת זוגית

‏בשבוע יש 168 שעות. המפגש הטיפולי תופס אחת מהן. כל השאר - העבודה, הזוגיות, הלילות, הרגע שבו הדחף עולה או שהמחשבה לא מרפה - קורה כשאנחנו לא שם.

‏הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי יודע את זה מההתחלה. אהרון בק הכניס את "שיעורי הבית" לטיפול הקוגניטיבי לא כתוספת, אלא ככלי מרכזי: המקום שבו המטופל/ת בודק/ת בעצמו/ה, בחיים האמיתיים, את מה שדיברנו עליו בחדר. היום יש מי שמעדיפים לקרוא לזה "תוכנית פעולה", כי "שיעורי בית" מזכירים לרבים את בית הספר. השם פחות חשוב. מה שחשוב הוא מה קורה ב-167 השעות.

‏במאמר הזה אני רוצה לעשות סדר: מה המטרות של העבודה בין המפגשים, למה היא כל כך הרבה פעמים לא קורה, ואיך ניסיתי - כמטפלת, מתוך הקליניקה - לבנות כלים שיעזרו לה לקרות.

‏

מה אומר המחקר

‏העבודה בין המפגשים היא מהתהליכים שנחקרו הכי הרבה ב-CBT, והתמונה עקבית:

•      ‏טיפול עם משימות עובד טוב יותר. ניתוח-על של קזנציס ועמיתיו משנת 2010 השווה טיפולים שכללו משימות בית לטיפולים דומים בלעדיהן, ומצא יתרון ברור לטיפולים עם המשימות, בגודל אפקט של d=0.48.

•      ‏ככל שעושים יותר - התוצאות טובות יותר. ניתוח-על נוסף משנת 2016, שכלל 17 מחקרים ויותר מ-2,300 מטופלים, מצא שגם כמות הביצוע וגם איכותו קשורות לתוצאות טובות יותר - בסוף הטיפול ובמעקב.

•      ‏לא צריך ביצוע מושלם. צריך ביצוע. הכמות והאיכות קשורות לתוצאה בערך באותה מידה. קזנציס עצמו ממליץ להתמקד פחות ב"היענות" ויותר במעורבות אמיתית: להבין איך המטופל/ת תופס/ת את המשימה, לצפות מראש את החסמים, ולחבר אותה למה שחשוב לו/ה.

‏

שש מטרות לעבודה בין המפגשים

‏1. תרגול והכללה

‏מיומנות שנלמדה בחדר עוד לא שייכת למטופל/ת. היא הופכת לשלו/ה כשמשתמשים בה במטבח, בעבודה, באמצע ויכוח. המטרה הראשונה היא להעביר את המיומנות מהחדר לחיים - ולחזור עליה מספיק פעמים כדי שתהיה זמינה גם כשקשה.

‏2. איסוף נתונים בזמן אמת

‏"איך היה השבוע?" מקבל בדרך כלל תשובה משוערת, צבועה במצב הרוח של רגע המפגש. ניטור עצמי - רישום של אירוע, מחשבה, רגש ועוצמה, קרוב לרגע שבו זה קרה - נותן לשנינו תמונה מדויקת יותר. והוא גם בונה אצל המטופל/ת את היכולת להתבונן בעצמו/ה.

‏3. בדיקת מחשבות מול המציאות

‏הלב של הטיפול הקוגניטיבי הוא לא לשכנע, אלא לבדוק. המשימות שבין המפגשים הן המקום שבו מחשבה כמו "כולם כועסים עליי" פוגשת את העובדות, ושבו ניסוי התנהגותי קטן מלמד יותר משיחה ארוכה.

‏4. חשיפה ושבירת מעגלי הימנעות

‏בחרדה וב-OCD רוב העבודה היא לא בחדר. חשיפה ומניעת תגובה, ERP, נשענות על תרגול חוזר והדרגתי מול הדחף עצמו - ליד הדלת, מול הכיור, במיטה בלילה. בלי תרגול בין המפגשים, אין ERP.

‏5. ויסות ברגע הקשה

‏רגע של הצפה, כעס או דחף לא מחכה לקביעת תור. המטרה כאן היא שהמיומנות תהיה זמינה בדיוק כשצריך אותה - לא רק כידע, אלא כצעד ראשון שאפשר לעשות גם כשהראש לא עובד. בספרות מדברים על "התערבויות רגעיות", Ecological Momentary Interventions: תמיכה שמגיעה בסביבה הטבעית של המטופל/ת, בזמן אמת, ולא רק בזיכרון של המפגש.

‏6. עצמאות ומניעת הישנות

‏בסופו של דבר, המטרה היא שהמטופל/ת ילמד/תלמד להיות המטפל/ת של עצמו/ה. בכל פעם שעוברים רגע קשה בעזרת כלי שכבר מכירים, נבנית מסוגלות - וזה מה שנשאר אחרי שהטיפול נגמר.

‏

למה זה לא קורה

‏כל מטפלת מכירה את זה:

•      ‏הדף נשאר בתיק. מה שנתנו במפגש לא נמצא ברגע שצריך אותו.

•      ‏ברגע האמת, הראש לא זוכר. בדיוק ברגע שבשבילו לימדנו את התרגיל, הוא הכי פחות זמין.

•      ‏זה מרגיש כמו מבחן. "לא עשיתי" מביא בושה, והבושה מביאה הימנעות.

•      ‏הזיכרון משכתב. מה שמגיע למפגש הוא סיפור על השבוע, לא השבוע עצמו.

•      ‏למטפלת אין מה לראות עד המפגש הבא.

‏הפתרון המאולתר הנפוץ - "תשלחו לי בוואטסאפ" - עובד חלקית. אבל הוא מעמיס על שני הצדדים, ומשאיר את המידע מפוזר בין הודעות.

‏

איך הכלים שבניתי עונים על זה

‏בניתי את הכלים מתוך הקליניקה שלי, כדי לסגור בדיוק את הפערים האלה. כולם עובדים באותו עיקרון: קישור אחד שנפתח בטלפון של המטופל/ת, בלי הורדה ובלי הרשמה. התרגול מוביל צעד אחר צעד, מודד את העוצמה לפני ואחרי בסולם SUDS, מ-1 עד 10, ובסוף - אם המטופל/ת בוחר/ת לשלוח - מגיע למטפלת דוח קריא בוואטסאפ או במייל. שום מידע לא נשמר בשרת.

‏חשוב לי לדייק: הכלים עצמם לא נבדקו במחקר מבוקר. הם בנויים על עקרונות וטכניקות שנבדקו, ועל מה שראיתי בקליניקה.

‏light CBTik - שיעורי הבית של CBT

‏שמונה תרגולים שמכסים את רוב מה שאנחנו נותנים בין המפגשים:

•      ‏חוק הקסם 1 ל-5 - יומן יומי של חמישה דברים טובים, עם סיכום שבועי. מאזן את הפילטר השלילי ומרחיב את הקשב לחיובי.

•      ‏מודל אפר"ת - פירוק סיטואציה לאירוע, פרשנות, רגש ותגובה, עד לפרשנות חלופית.

•      ‏עיוותי חשיבה - עשרת העיוותים השכיחים, עם שאלת איתגור לכל אחד, ומדידת עוצמה לפני ואחרי.

•      ‏מד-חום המחשבות - פירוק תרחיש האימה לשלוש חוליות והערכת כל אחת בנפרד, עד להסתברות המשוקללת.

•      ‏צעד קטן - אקטיבציה התנהגותית: שלושה צעדים זעירים, והתחייבות לשתי דקות בלבד מהראשון.

•      ‏קרקוע 5-4-3-2-1, תרגול נשימה וכרטיסיות התמודדות - לרגעים שבהם צריך ויסות מהיר.

‏השם "חוק הקסם 1 ל-5" לקוח מ"יחס הקסם" של ג'ון גוטמן: במחקריו על זוגות, בזוגות יציבים היו בזמן ויכוח בערך חמישה רגעים חיוביים על כל רגע שלילי. בתרגיל אני לוקחת את הרעיון הזה לעבודה אישית - חמישה דברים טובים ביום, כמשקל נגד לפילטר השלילי.

‏תרגיל קרוב - רישום של שלושה דברים טובים בכל ערב - נבדק במחקר מוכר של זליגמן ועמיתיו משנת 2005, ומי שהמשיכו בו דיווחו על עלייה בתחושת האושר ועל ירידה בתסמיני דיכאון לאורך חצי שנה. חשוב לדייק: המשתתפים היו מתנדבים באינטרנט ולא מטופלים, ומחקרי המשך מצאו השפעות צנועות יותר. לכן אני רואה בתרגיל הזה תרגול קשב, ולא טיפול בפני עצמו.

‏מהקליניקה שלי: התרגיל שהכי הרבה נתתי הוא חוק הקסם. פעם הייתי מבקשת מהמטופלים לעשות אותו ולשלוח לי כל יום בוואטסאפ. עם התיק זה קליל יותר - להם ולי. מה שראיתי: מטופלים מתמידים בו, כי הוא נגיש ולא מכביד. ואחרי כשבועיים הם מספרים שקל להם יותר לראות את הטוב, את מה ש"יש" - וכשקורה משהו לא נעים, הוא פחות מטלטל אותם.

‏המטרות: תרגול והכללה · איסוף נתונים · בדיקת מחשבות · ויסות

‏Claro - מהצפה לבהירות

‏Claro נבנה לרגע שבו משהו הציף. במסך הראשון המטופל/ת בוחר/ת מה קורה עכשיו, וזה קובע אחד משני מסלולים שלא נפגשים:

•      ‏הצפה או חרדה - הגוף בסערה. כאן הכלי פונה קודם לגוף: קרקוע 5-4-3-2-1, ויסות פיזיולוגי בנשימה ומיקוד ויזואלי.

•      ‏"הראש לא מפסיק" - רומינציה. כאן אין גל של אדרנלין אלא לולאה, ולכן Claro מדלג על התרגילים הגופניים. הוא נותן לתופעה שם, מחזיר את המחשבה מהמופשט לקונקרטי - צעד קטן לחמש הדקות הקרובות - וקובע לה מועד קבוע משלה.

‏המסלול השני נשען על שני רעיונות מוכרים: המחקר של אדוארד ווטקינס על המעבר מחשיבה מופשטת לקונקרטית ברומינציה, ו"דחיית הדאגה" - הקצאת זמן קבוע למחשבה החוזרת - שתיאר תומאס בורקובץ. בשני המסלולים עוברים אפר"ת, מנסחים מחשבה מאזנת, ומדרגים שוב.

‏מהקליניקה שלי: במסלול הרומינציה, מה שאני רואה שעובד הכי טוב הוא השאלה הפשוטה: "מה היית אומרת לחברה שהייתה מספרת לך את זה?" ומטופלת שהתנסתה ב-Claro אמרה לי שעצם זה שזכרה שיש לה את זה, פתחה והתחילה - כבר נתן לה תחושה של שליטה ברגע.

‏המטרות: ויסות ברגע הקשה · איסוף נתונים · בדיקת מחשבות

‏UnLoop - השהיה במקום טקס

‏UnLoop נבנה ל-OCD ולדחפים חוזרים, ברוח ERP. הציר שלו הוא השהיית הטקס, ולא הורדת החרדה. ובכוונה אין בו ויכוח עם המחשבה, כי ב-ERP הוויכוח עם המחשבה הוא בעצמו טקס.

•      ‏תפיסת הדחף - סוג הדחף (בדיקה חוזרת, ניקיון, סדר וסימטריה, מחשבה טורדנית, אישור מחדש) ועוצמתו.

•      ‏שני כרטיסים קצרים - "זו מחשבה, לא אזהרה" ו"אולי כן, אולי לא", ומול העיניים: מה הטקס מבטיח, ומה הוא עולה.

•      ‏תרגול השהיה - טיימר לפי סולם חשיפות ויעד שבועי שנקבעו יחד במפגש, עם נשימה, מוזיקה והמשפט שנבחר.

•      ‏מה קרה בסוף - גם כשהדחף ניצח. דווקא הפעמים האלה חשובות למפגש הבא.

‏המטרות: חשיפה · איסוף נתונים · עצמאות

‏Shiftr - ממטלטלה לאיזון

‏Shiftr נבנה לרגש סוער - כעס, פגיעה, עלבון. העיקרון שלו הוא הסדר: מזהים, פורקים, מווסתים את הגוף - ורק אז מעבדים. אין עיבוד קוגניטיבי לפני שהעוצמה ירדה.

•      ‏ר', א', פ' - רגש מתוך גלגל הרגשות, מה קרה בפועל ("רק העובדות היבשות"), ומה עבר בראש.

•      ‏מקום בטוח לפרוק - עמוד ריק לכתוב עליו בחופשיות. מה שנכתב שם נמחק באמת ולא מגיע לאף אחד. אחריו - משפט מרגיע אחד לעצמי. (הרעיון קרוב ל"כתיבה רגשית" שחקר ג'יימס פנבייקר.)

•      ‏ויסות גופני - משימה אחת לפחות, ומדידה חוזרת של העוצמה.

•      ‏ת' - התגובה - מה זה ייתן לי ומה המחיר, יש עוד דרך לקרוא את זה, ומה עושים מכאן.

‏המטרות: ויסות ברגע הקשה · בדיקת מחשבות · איסוף נתונים

‏המטרות והכלים - במבט אחד

‏

מה מגיע אלייך - ולמה זה משנה את המפגש הבא

‏בסוף כל תרגול, המטופל/ת יכול/ה לשלוח לך דוח: תאריך ושעה, מה קרה, הרגש, העוצמה לפני ואחרי, ומה שהוא/היא ניסח/ה - במילים שלו/ה. לכלים יש גם היסטוריה וריכוז שבועי, וב-Shiftr גם מה שחוזר על עצמו - רגש או פרשנות - מקבל ספירה.

‏שני דברים קורים בזכות זה. המפגש נפתח מהשבוע עצמו, ולא מהזיכרון שלו. והמטופל/ת מחליט/ה מה לשלוח - וזה מחזק את תחושת הבעלות על התהליך, ואת האמון.

‏

איך לשלב בקליניקה - חמש המלצות

1.    ‏לתת את המשימה יחד, ולהתחיל אותה בחדר. לפתוח את הקישור במפגש ולעבור מסך אחד. מה שהתחיל בחדר, ממשיך בבית.

2.    ‏כלי אחד בכל פעם, לפי המטרה. לא כל התיק בבת אחת.

3.    ‏לקבוע מראש מתי ואיפה. "אחרי ארוחת הערב", "כשהדחף לבדוק עולה ליד הדלת".

4.    ‏לפתוח את המפגש הבא מהדוח - ולשאול גם מה היה קשה, לא רק מה נעשה.

5.    ‏לחגוג גם ביצוע חלקי. המחקר מראה שכל ביצוע נחשב, ושלמות היא לא התנאי.

‏

מה הכלים לא עושים

‏הכלים לא מחליפים טיפול, ואינם מיועדים למצבי חירום. השימוש בהם נעשה בשיקול הדעת של המטפל/ת, שמחליט/ה אם הכלי מתאים למטופל/ת ולשלב שבו הטיפול נמצא. במצב של סכנה מיידית יש לפנות לעזרה דחופה.

‏הם לא מחליפים את מה שקורה בחדר. הם דואגים שמה שקורה בחדר ימשיך גם ב-167 השעות שאחריו.

‏לפרטים ולניסיון: avishag-nave.com/cbtik · avishag-nave.com/light-cbtik

‏

מקורות

Kazantzis, N., Whittington, C., & Dattilio, F. (2010). Meta-analysis of homework effects in cognitive and behavioral therapy: A replication and extension. Clinical Psychology: Science and Practice, 17(2), 144-156.

Kazantzis, N., Whittington, C., Zelencich, L., Kyrios, M., Norton, P. J., & Hofmann, S. G. (2016). Quantity and quality of homework compliance: A meta-analysis of relations with outcome in cognitive behavior therapy. Behavior Therapy, 47(5), 755-772.

Kazantzis, N. What is the status of "homework" in cognitive behavior therapy, 50 years on? Beck Institute blog.

Beck, J. S. (2020). Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond (3rd ed.). Guilford Press.

Heron, K. E., & Smyth, J. M. (2010). Ecological momentary interventions: Incorporating mobile technology into psychosocial and health behaviour treatments. British Journal of Health Psychology, 15(1), 1-39.

Watkins, E. R., Baeyens, C. B., & Read, R. (2009). Concreteness training reduces dysphoria: Proof-of-principle for repeated cognitive bias modification in depression. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 55-64.

Borkovec, T. D., Wilkinson, L., Folensbee, R., & Lerman, C. (1983). Stimulus control applications to the treatment of worry. Behaviour Research and Therapy, 21(3), 247-251.

Gottman, J. M., & Levenson, R. W. (1992). Marital processes predictive of later dissolution: Behavior, physiology, and health. Journal of Personality and Social Psychology, 63(2), 221-233.

Seligman, M. E. P., Steen, T. A., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive psychology progress: Empirical validation of interventions. American Psychologist, 60(5), 410-421.

Mongrain, M., & Anselmo-Matthews, T. (2012). Do positive psychology exercises work? A replication of Seligman et al. (2005). Journal of Clinical Psychology, 68(4), 382-389.

Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Psychological Science, 8(3), 162-166.